Nos autos, um homem afirma que sua esposa, credenciada em convênio, foi diagnosticada com câncer metastático, vindo a óbito após sérios problemas de saúde e internações. Conta, ainda, que em virtude da negativa do plano de custear os matérias e procedimentos empregados no tratamento, o hospital passou a cobrar R$ 23,1 mil pelo serviço realizado. Nesse sentido, o viúvo propôs ação para que o convênio arque com as despesas e que o hospital não negative seu nome.
Em sua defesa, o hospital afirmou que a cobrança realizada não é abusiva, visto que prestou todos os serviços a paciente, visto que o autor assumiu a obrigação pelo pagamento de toda despesa não coberta pelo plano.
Já o convênio, afirmou que houve negativa de cobertura apenas para o custeio do material Versajet II que não consta cobertura contratual no rol da ANS.
Ao analisar o caso, o juiz observou que a lei 9.656/98 impõe às operadoras de saúde o dever de oferecer a seus atuais e futuros consumidores o plano referência de assistência à saúde, "com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS".
"Ou seja, da norma supra se infere a obrigatoriedade da cobertura do tratamento da doença a qual acometia a esposa da parte autora. Assim, da obrigação-fim de custear o tratamento da doença decorre a obrigação-meio de prover o procedimento médico que lhe seja indicado, com o custeio de exames e materiais necessários."
Ademais, o magistrado afirmou que o tratamento com a utilização do material Versejet II foi realizado de forma a restabelecer a saúde da esposa do autor, de modo que, tendo o médico indicado o tratamento, cabe ao plano de saúde efetuar o custeio deste.
"Assim, no que diz respeito à eventual inexistência de previsão da ANS para o uso do Versejet II, ainda que não houvesse previsão contratual da cobertura do procedimento indicado à parte autora pelos especialistas que a acompanham, não se justificaria a negativa, como já exaustivamente abordado no entendimento deste E. Tribunal de Justiça, através das Súmulas 96 e 102."
Nesse sentido, julgou procedente os pedidos e condenou o plano de saúde em arcar com integralidade as despesas referentes ao procedimento realizado na falecida esposa do autor.
Os advogados Rodrigo Lopes e Fernanda Giorno, do escritório Lopes & Giorno Advogados, atuaram no caso.
- Processo: 1146639-58.2023.8.26.0100
Confira aqui a decisão.
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