Uma decisão da 14ª Vara do Sistema de Juizados Especiais de Defesa do Consumidor de Salvador determinou que uma operadora de plano de saúde forneça cobertura para o tratamento com Mounjaro (tirzepatida) prescrito a uma paciente idosa diagnosticada com obesidade grau 3. A sentença também fixou multa diária de R$ 200, limitada a R$ 20 mil, em caso de descumprimento da ordem judicial.

Em busca do direito ao tratamento, a paciente foi representada pelo escritório de advocacia especializado em Direito da Saúde, Athayde, Macedo & Sady Advogados (@ams.advogados), que sustentou, entre outros pontos, a abusividade da negativa de cobertura, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, a presença de cláusulas restritivas incompatíveis com a função do contrato e a necessidade de assegurar o tratamento indicado pelo médico assistente.

Contexto do caso

A paciente, atualmente com 68 anos, foi diagnosticada com obesidade grau 3, condição reconhecida pela literatura médica como doença crônica, progressiva e associada a elevado risco de complicações metabólicas e cardiovasculares.

O quadro clínico também envolve outras comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronariana e alterações metabólicas. De acordo com o relatório médico apresentado no processo, a paciente já havia sido submetida a diversas abordagens terapêuticas convencionais, incluindo dietas hipocalóricas, acompanhamento multiprofissional, atividade física orientada e uso de medicamentos de primeira linha.

Apesar dessas intervenções, os resultados clínicos foram considerados insuficientes para garantir perda de peso sustentada e controle adequado das condições associadas. Diante desse cenário, o médico assistente prescreveu o uso do medicamento tirzepatida, comercializado como Mounjaro, como alternativa terapêutica antes da consideração de procedimentos cirúrgicos.

Ao solicitar a cobertura do tratamento junto à operadora de saúde, a paciente recebeu negativa administrativa. A justificativa apresentada foi a ausência de previsão contratual para cobertura do procedimento, argumento que motivou o ajuizamento da ação judicial.

Fundamentos da decisão

Ao analisar o caso, o juízo da 14ª Vara do Sistema de Juizados Especiais de Defesa do Consumidor de Salvador, reconheceu que a relação entre as partes se enquadra nas regras do Código de Defesa do Consumidor.

Na sentença, o magistrado ressaltou que contratos de plano de saúde possuem natureza de adesão e envolvem relação de confiança do consumidor quanto à efetiva cobertura de tratamentos necessários à preservação da saúde.

Nesse contexto, o juízo destacou que restrições contratuais não podem impedir o acesso a tratamento médico indicado para doença coberta pelo plano. Em um dos trechos da decisão, consta que “a restrição contratual da cobertura de procedimentos curativos, necessários ao restabelecimento da saúde do consumidor, fere a expectativa legítima do consumidor de prestação de serviços e produtos adequados”.

Outro ponto relevante considerado pelo magistrado foi a ausência de prova suficiente apresentada pela operadora quanto à alegação de que o contrato da beneficiária seria antigo e não adaptado à legislação que regula os planos de saúde.

Diante desse cenário, a sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e determinou que a operadora assegure o tratamento prescrito pelo médico assistente.

Considerações finais

A decisão determinou que o plano de saúde forneça a cobertura do tratamento nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 200, limitada ao total de R$ 20 mil em caso de descumprimento.

O entendimento reforça a orientação recorrente na jurisprudência de que operadoras de planos de saúde não podem utilizar cláusulas restritivas para impedir o acesso a tratamentos necessários ao controle de doenças cobertas contratualmente.

Decisão proferida em processo que tramita sob segredo de justiça no TJBA nos termos da legislação aplicável, visando à proteção da identidade dos envolvidos.